1 / 2 授 权 委 托 书委托人：（委托人需注明姓名、性别、身份证号码）姓名：等人（委托人姓名、性别、身份证号码见附表）受委托人（基本情况） ：姓名： _______ 身份证号码： _________________________ 工作单位： ____________________ 职务： ___________ 联系电话： ______________ 手机号码： _____________ 现承诺所提交材料均真实有效，并委托上述受委托人在委托人申请护士 _________注册的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为： 代为提出许可申请， 代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议，代为领取证照，。机构盖章：委托人（签名）：等人见附表受委托人（签名） ：年月日2 / 2 授 权 委 托 书 附 表医疗机构名称（加盖机构公章）：序号委托人姓名身份证号码委托人签字1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （行数不够可增加）填表日期：年月日
