医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址荣县旭阳镇法定代表人(主要负责人)所有制形式全民服务对象社会服务方式医疗诊疗科目增加口腔科外科耳鼻喉科床位（牙椅）备注：提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1.申请报告 2.医疗机构申请变更登记注册书 3.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件 4.医疗机构诊疗科目申请表 5.新增口腔科、外科、耳鼻喉科、诊疗用房建筑平面图、设备清单、医护人员名单及资格证书、管理制度。申请变更登记理由 自我院门诊大量增加以来，现有的诊疗科目已无法满足我院的诊疗需求，由于科室的局限性，给周边群众带来许多不便，增加我院超范围的执业风险。为充分发挥医院对社会职能作用，现请示增加设置口腔科、外科、耳鼻喉科的诊疗科目。法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：荣邮编：643100 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见 年 月 日 (章)设置地卫生厅（局）意见年 月 日 (章)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员 受理通知编号： 意见 签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见 签字： 年 月 日 核准变更登记事项登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址：法定代表人(主要负责人)：类别：服务对象：服务方式：诊疗科目：床位(牙椅) ：备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日局长核批 签字： 年 月 日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日 备 注
