编号：劳 动 能 力 鉴 定 表（因病或非因工）申请人：申请人工作单位：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动鉴定委员会制填表说明1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供本人身份证复印件以及与病情有关的病历资料， 包括：首次住院或门诊病历、 医院出具的医疗诊断证明书、 X 光或 CT 片及报告书、化验单等原始材料。2、各种器质性心脏病、高血压病、肺部疾病、肝脏疾病、脑部疾病、内分泌疾病、耳鼻喉科疾病、血液疾病应提供半年以上的原始病历记录；精神疾病、癫痫疾病应提供五年以上系统、正规的病历记录。3、各县（市、区）劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定的人员书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的， 应退回并向申请人说明；病历资料为复印件的，应加盖审核印章。4、本表一式二份。姓 名性别免冠近照出生年月参加工作时间工作单位名称地址身份证号码联系电话发病时间疾病名称治疗情况或病历摘要申请人签名（章）：年月日单位意见经办人签名：年 月 日 （章）专家检查情况检查专家：年 月 日所在地劳动保障部门意见经办人签名：年 月 日（章）医疗鉴定专家小组意见根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》标准 ：该职工：鉴定专家：年 月 日鉴定小组组长：年 月 日劳动能力鉴定委员会结论经审定，该职工年 月 日(章) 制度说明制度是以 执行力 为保障的。 “制度 ”之所以可以对个人行为起到约束的作用，是以有效的执行力为前提的，即有强制力保证其执行和实施，否则制度的约束力将无从实现，对人们的行为也将起不到任何的规范作用。只有通过执行的过程制度才成为现实的制度，就像是一把标尺，如果没有被用来划线、测量，它将无异于普通的木条或钢板，只能是可能性的标尺，而不是现实的标尺。制度亦并非单纯的规则条文，规则条文是死板的，静态的，而制度是对人们的行为发生作用的，动态的，而且是操作灵活，时常变化的。是执行力将规则条文由静态转变为了动态，赋予了其能动性，使其在执行中得以实现其约束作用，证明了自己的规范、调节能力，从而得以被人们遵守，才真正成为了制度。
