工伤申请认定样表 工伤认定申请 设定依据 《工伤保险条例》（中华人民共和国国务院令第 586 号）第十七条第 （一）款规定。“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30 日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。” 第十七条第 （二）款规定。“用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 1 年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。”办理条件 （一）职工有下列情形之一的，可以申请工伤认定 1.在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； 2.工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； 3.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； 4.患职业病的； 5.因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； 6.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的； 7.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的； 8.在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； 9.职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 10.法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。所需材料目录 （一）用人单位申报工伤认定需提交的材料 1.《工伤认定申请表》1 式 2 份。（附件 1） 2.《劳动合同书》复印件 1 份；无劳动合同书的提供与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料；属劳务派遣的，需提供劳务派遣合同和劳务派遣协议、用工单位的工伤事故证明材料。 3.医疗机构出具的诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件 1 份；属于死亡事故的，应提供医疗机构或者公安机关的《居民死亡医学证明书》和有关反映死亡事实的证明材料。 4.受伤害职工的身份证复印件 1 份。 5.受伤害职工的原始病历及住（入、出）院记录复印件 1份。 6.用人单位工商营业执照复印件（或事业单位组织机构代码证复印件）1 份。 7.有下列情形之一的，还应当提交相应的证明材料： （1）因履行工作职责遭受到暴力伤害的，提交公安机关的证明、人民法院的判决书或者其他有效...
