医师执业注册申请审核表 姓 名: 医 师 资 格 级别: 类 别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、 本 表 供 取 得 《 医 师 资 格 证 书 》 后 申 请 医 师 执 业 注 册 使 用 。 2、 一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ， 内 容 要 具 体 、 真 实 ， 字 迹 要 端 正 清楚 。 3、 封 面 、 表 1—2 由 申 请 人 填 写 ， 表 3—4 由 有 关 部 门 填 写 ， 封面 的 医 师 执 业 证 书 编 码 由 注 册 主 管 部 门 填 写 。 4、 表 内 的 年 月 日 时 间 ， 一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。 5、 申 请 执 业 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。 6、 申 请 执 业 类 别 请 选 填 临 床 、 中 医 、 口 腔 或 公 共 卫 生 。 7、 学 历 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学 历 。 8、“相 片”一 律 用 近期二寸免冠正 面 半身照。 9、 填 写 栏目中 聘用 科目时 ， 申 请 临 床 、 口 腔 类 别 的 按《 医 疗机构诊疗科目名录》 一 级 科目填 写 ；申 请 中 医 类 别 的 ， 按《 医 疗机构诊疗科目名录》 二级 科目填 写 ；申 请 公 共 卫 生 类 别 的 ， 参照公 共 卫 生 医师 职业 分类 填 写 。 10、 取 得 医 师 资 格 证 书 后 二年 内 首次注 册 者不填 写 业 务水平考核机构或 组织的 名称和培训时 间 及考核结果、 考核和培训机构或 组织的 意见栏目。 11、 如填 写 内 容 较多， 可另加附页。 12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。 姓 名 性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 申请执业 机构名称 及登记号 申请执业 机构地址 邮政 编码 申请执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 业 务 水 平 考 核 机 ...
