放射诊疗建设项目卫生审查申请书项目名称 :申请单位（公章）:申请日期 : 年月日南宁市卫生和计划生育委员会制项目名称负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资 (万元 ) 建设用途预评价单位申报材料编号材料名称□1、申请放射诊疗建设项目卫生审查书面报告；□2、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》 ；□ 3、建设单位法定代表人身份证复印件1份；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；□4、建设单位《医疗机构执业许可证》 或《设置医疗机构批准书》 复印件 (核原件）；□5、大型医用设备配置许可证明文件复印件(仅限大型医用设备 )；□6、建设项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明；□7、建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）原件2份(由取得自治区级以上卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构出具)；□8、建设项目职业病危害预评价机构的资质证明正本影印件、副本复印件；□9、建设项目放射性危害预评价工作委托书（复印件）；□10、预评价报告书专家评审意见原件2份(含复核意见、 专家签名 )（预评价报告表不需提供专家评审意见） ；□11、建设项目放射性危害预评价报告书修改说明（仅限于专家提出修改意见的预评价报告书）；□12、建设项目环境平面图；□13、施工设计图纸 (电脑制图：包括放射工作场所平面布局图、机房的平面图、剖面图等 )；□14、放射工作场所毗邻 (含周围六面 )情况说明（图纸说明） 。卫生设施：申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日受理部门意见受理意见：受理时间：年月日卫生监督员签名：备注 : 如无上级主管部门，出具书面情况说明。建设项目 X射线防护设施竣工验收（备案）申请书项目名称 :建设单位（公章）:申请日期 : 年月日南宁市卫生和计划生育委员会制项目名称工程地址项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算 (万元 ) 实际总投资 (万元 ) 建设单位地址邮政编码职业病危害预评价报告审核或备案报告编制单位审核或备案机关审核或备案时间审核批准或备案文号职业病危害类别轻微一般严重严重职业危害建设项目职业病危害防护设施设计审查设计单位审查机关审查时间审查批准文号职业病危害控制效果评价单位申请类别备案验收职业健康检查总人数男女职业病危害接触人数上岗前体检人数体检合格...
