敬老院离院申请书 患者离院协议书 甲方：（患者姓名）家属姓名与患者关系乙方：XX 县区医院，科室 甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在许多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方仍坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务： 1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项; 2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同，如果甲方发生病情不稳定应及时 提前回院或送医院急诊救治，甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。 3、双方约定紧急情况时的联系人及联系方式 7722394 4、双方约定请假时间： 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 年月日时至年月日时； 双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。 甲方签署意见（是否同意上述内容。） 甲方签名：乙方签名： 甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名： 联系方式：联系方式：7722394 特此提示：紧急情况送急诊科或拨打 120 时间：年月日
