全省新农合异地就医即报申请 XX 县区新型农村合作医疗定点医疗机构“即付即补”服务协议书 甲方（全称）：XX 县区合作医疗管理办公室 法人代表： 地址：邮编： 办公室电话： 财务科电话： 监审科电话： 信息科电话： 乙方（全称）： 法人代表： 地址： 邮编： 办公室电话： 财务科电话： 医保科电话： 信息科电话： 医院级别：□省级医院□县级医院协议级别：□省级医院□县级医院 联系人： 联系人： 联系人： 联系人： 联系人： 联系人： 联系人： 联系人： -1③ 坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”的原则，正确引导参合病人看病就医，控制医疗费用的不合理增长
④ 为参合病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整的记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料
对参合病人的住院病历，在适当位臵标注“新农合”标识
⑤ 严格执行《XX 省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》（以下简称《基本药品目录》）和抗生素使用指导原则等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理药物配伍，杜绝滥用药物、不开大处方，不开人情方、不开“搭车”药
因病情需使用基本药品目录外的自费药物，及时告知病人或其家属，并经其签字同意
目录外药品控制在药品总费用的%以内
⑥ 认真执行《XX 省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》（以下简称《基本诊疗项目》）有关规定，严格掌握大型设备检查及特殊诊疗项目的指征，能够用常规检查确诊的尽量不用特殊检查，杜绝使用与诊疗无关的特殊检查
因病情需要使用自费诊疗项目或部分报销诊疗项目的，及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意
参合农民在同级或上级定点医院所做各类检查的结果，乙方结合实际予以认可，避免不必要的重复检查，减轻患者负担
⑦ 制定相关医疗服务行为规范和费用控制的政策和措施，对年度相关费用及管理指标予以严格控制，其
