劳动仲裁申请执行书(范本) 劳动争议仲裁申请书 申请人。黄某某，男，生于 1969 年某某月某某日，汉族，农民，住 XX 县区官庄镇某某村。身份证号为 被申请人：章丘某某有限责任公司，公司地址：XX 县区官庄镇某某村。法定代表人：张某某，联系电话 申诉请求 一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系； 二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金 8 个月*3000 元=24000 元，医疗期工资（9 个月*3000 元=27000 元）+（住院 14天*100 元=1400 元）=28400 元，住院伙食补助费 14 天*30 元=420 元，护理费 14 天*80 元=1120 元，劳动能力鉴定费 250 元，交通费 300 元，一次性伤残补助金 9 个月*3000 元=27000 元，一次性工伤医疗补助金 7 个月*2953 元=20671 元，一次性伤残就业补助金 12 个月*2953 元=35436 元，共计 137597 元。 事实与理由 申请人自 200 某年开始在被申请人处从事某某工作，2011年 10 月 25 日申请人在上班时被砸伤，住院 14 天进行治疗，2011 年某月某日 XX 市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤，2102 年 7 月 4 日经 XX 市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果，根据国家有关法律规定，为维护申请人的合法权益，依法提起仲裁申请，请求依法裁决。 此致 XX 县区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年月日 引自章丘交通事故律师网
