人民调解申请书(医疗纠纷调解) xx 市医疗纠纷人民调解协议书 x 医调字（2017）号 医方（以下简称甲方）：医疗机构名称：---------，地址：------，法定代表人姓名：---，职务：--；参与调解人姓名：---，职务：---。 代理人：---患方（以下简称乙方）：姓名：性别：年龄：民族：职业：单位或住址：代理人：纠纷简要情况： 事后，患方对医方在住院待产期间的医疗行为提出质疑，要求承担责任。 医疗纠纷责任认定：经了解分析： 根据《侵权责任法》第七章五十五条、第五十七条之规定，经市医疗纠纷人民调解委员会主持调解，根据《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的相关规定，甲、乙双方达成如下协议： 一、甲方愿一次性经济赔偿乙方医药费、护理费、营养费、误工费及精神抚慰金共计 二、甲、乙双方共同确认，本协议在双方当事人对相关事实和法律充分了解和掌握的基础上，协商一致后达成的，无显失公平及欺诈胁迫的情形。 三、此协议签定后，甲、乙双方均不得再以任何方式追究另一方的其他民事责任。 本协议一式三份，双方当事人和医疗纠纷人民调解委员会各执一份。 甲方乙方当事人（盖章）当事人（签名）：法定代表人（签名） 年月日年月日 xx 市医疗纠纷人民调解委员会（盖章） 调解主持人（签名）： 调解员（签名） 年月日
