医疗机构申请校验告知 616 卫生行政许可文书 卫生行政许可告知书 卫 字〔〕第 号 ＿＿＿＿＿＿＿： 依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料： 一、校验 1、《医疗机构校验申请书》； 2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件； 3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）； 4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表； 5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况； 6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。 7、年度工作报告。 二、延续 1、《设置医疗机构申请书》； 2、《医疗机构申请执业登记注册书》； 3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）； 4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表； 5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况； 6、年度工作报告； 7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单； 8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。材料应用 a4 纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。 申请人签收：XX 县区卫生和计划生育局年月日年月日
