院外会诊申请书 XX 县区第三医院院外专家会诊申请书 患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____病案号______入院诊断：____________________________________________________________我自愿申请院外专家来院对我院患者进行会诊 1、申请院外专家会诊原因： （1）进一步明确诊断；（2）来院治疗、手术。 2、申请专家： __________________________医院，____________医师，职称______________。 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。 _____________________________________________________________________申请人签字：日期：年月日时分（患者家属请附有效证件材料） _____________________________________________________________________科室意见： 主治医师： 科主任： 日期：年月日时分 _____________________________________________________________________医务科意见： 科主任： 日期：年月 日时分 备注：_____________________________________________________________
