医疗机构执业登记申请书研究 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号（医疗机构代码）申请日期 2013 年 10 月 15 日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用
2、医疗机构代码按照卫办发[2002]117 号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写
3、表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4、表 1 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5、表 1 服务对象填写要求同 4
6、表 1 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名
7、表 2 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报
8、表 2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9、表 2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”
10、表 3 在每项空格中填写相应项目的人数
11、表 3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外
12、表 3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
13、表 4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
14、表 5 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写
15、表 5 出院者平均住院日计算公式
