分委会制定或修订新的制度、流程、预案医院质量与安全委员会审核相关职能部门组织实施分委会组织定期评价相关职能部门组织培训考核审核通过审核不通过分委会发布新制度、废止原有制度医院质量与安全委员会制定相应考核标准医院质量与安全委员定期对职能部门的实施情况进行考核职能部门提出初步实施方案经相关分委会审核备案实施不少于三个月专业委员会组织效果分析评价效果明显效果不合要求法律法规要求大数据分析结果运用医疗（安全）不良事件分析结果运用医院或科室布局调整等客观原因分委会或职能部门分委会重新组织讨论XXX 医院评审现场访谈问题汇总 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。注：1.党委制度、流程的审批按党委会的要求执行。2.分委会：指各专业委员会3. 医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 答：1.召开了"医疗质量与患者安全管理"方面的专题会议。2.院务会，质量、安全、院感、护理管理例会，各专业管理委员会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。3.医院领导利用院务会、院办公会、各专业管理委员会、各种管理培训、创建讲座和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？10.作为医院领导您是如何了解医...
