个人工伤申请书 2 个人工伤认定申请书 申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，XX省 XX 县区人，家住 XX 省 XX 县区滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。 代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现 安 徽 医 科 大 学 附 属 一 医 院 陪 护 申 请 人 ， 身 份 证 号 码 ：xxxxxx。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：18668390878。 被申请人：江西嘉业建设工程集团公司，地址：XX 省 XX 县区练塘镇莲塘大道 739 号，联系电话：0791-6579509。 法定代表人。曾保金，总经理。 被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话 xxx 法定委托代理人：尹兵（副经理） 联系电话：×××××× 请求事项： 请求依法认定申请人在 2012 年 5 月 x 日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于 2012 年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在 2012 年 5 月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根 1 米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的 XX 市 xx医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，公司虽未与申请人签订劳动合同书，但申请人与江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目部存在事实劳动关系，故申请人的受伤属于工伤。鉴于被申请人没有主动提出工伤认定申请，依据《工伤保险条例》第十七条之规定，特向 XX 市劳动和社会保障局申请，对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 呈 XX 市劳动和社会保障局 申请人：罗义奎 代理申请人：马宗艳 2012 年 9 月 8 日 附件： 1、公司项目部安排申请人的工种，详见项目部制作的钢筋配料单原件（任取 6 份）。 2、考勤表复印件 1 份（考勤属于分工种记录）。 3、身份证复印件 2 份。 4、户口薄复印件 1 份。 5、医院。。。。。。
