关于下发《关于推行表格式护理文件的实施意见》各市卫生局、厅直属各医院：为了切实减轻医疗机构临床护士的书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平，我厅组织专家研究制定了《关于推行表格式护理文件的实施意见》（见附件），现下发给你们，请遵照执行。附件：关于推行表格式护理文件的实施意见二〇〇八年四月二十五日抄送。卫生部、XX市医管中心、中大医院、江大附院、省口腔医院、省护理学会。附件：关于推行表格式护理文件的实施意见为了切实减轻医疗机构临床护士的书写护理文件的负担，体现以病人为中心的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平，现就我省推行表格式护理文件提出如下实施意见。一、推行表格式护理文件的目的和意义通过改革现有护理文件的形式，简化护士书写的内容和数量，以保证护士有足够的时间承担临床护理工作，预防医疗纠纷的发生，努力提高护理质量，改善护理服务，满足人民群众日益多样化、多层次的医疗保健需求。二、表格式护理文件的适用范围与临床护理工作相关的各种文字记录，尤其是护理记录，都可根据专科特点设计采用表格的形式。三、表格式护理文件的设计原则（一）表格式护理文件应当遵循相关法律、法规和规范的基本要求。（二）表格式护理文件应以数字和符号取代文字描述，力求客观、简明、易懂、节时。第1页共3页（三）表格式护理文件应与其它病历资料保持一致性，避免矛盾、重复及错误。（四）表格式护理文件应包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等一般项目，病情观察情况、护理措施和效果等内容可根据专科特点细化具体项目。（五）如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，总之，以简化实用为原则。（六）长期医嘱的执行，由医疗机构根据实际采取相应的记录形式。四、护理文件的执行与管理（一）各级各类医疗机构按照上述原则结合本单位实际，自行确定护理文件的种类并设计表格式护理文件的样版。医疗机构原则上不得设立归档护理文件以外的其他护理相关表单。（二）按照分级管理的原则，二级医院的护理文件经省辖市卫生行政部门审核后，报省级卫生行政部门备案。三级医院的护理文件报省级卫生行政部门审核备案。医疗机构新增、删减或修改护理文件，须报卫生行政部门审核备案。（三）省级卫生行政部门设立专家咨询委员会，负责护理文件设计、书写和规范的指导服务工作。（四）该实施意见由省卫生厅负责解释。五、实施要求各级各类医疗机构要高度重视护理工作，紧紧围绕以病人为中心，切实有效改善护理服务。各级护理管理人员要深入临床充分调查研究，周密安排部署，要认真听取一线护士、临床医师、其他医务人员和相关部门的意见，研究制定并不断完善适合本单位实际的表格式护理文件，切实减轻临床护士书写负担。各级卫生行政部门要把简化护理文件书写作为工作抓手，切实履行审核、指导的职责，加强对各级各类医疗机构护理工作的监督管理；要根据本地区实际稳步推进表格式护理文件的实施，注意收集实施过程中的问题和建议；要通过简化护理文第2页共3页件书写工作，进一步突出护理管理工作的重点，不断提高护理质量和服务水平。各三级医院要在今年9月底前完成申报工作并正式实施，各二级医院要在今年年底前完成申报工作并正式实施。第3页共3页
