姓名: 性别: 评估日期： 评估人员:认知功能测验我说三样东西，请重复一遍,并记住,一会儿问您：苹果,手表,国旗（1）画钟测验：请你在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分（2）回忆词语：现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么？答：0画钟正确(画出一个闭锁圈，指针位置准确）并能回忆出 2~3 个词分1画钟错误(画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0~1 个词2已确诊为认知障碍，如老年痴呆。攻击行为0无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和言语攻击行为（如骂人，语音威胁,尖叫）分1每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语音攻击行为2每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为抑郁症状0无分1情绪低落，不爱说话，不爱梳洗,不爱活动2有自杀念头或自杀行为精神状态总分上述三个项目得分之和分精神状态分级0 能力完好:总得分为 0 分1 轻度受损：总得分为 1 分2 中度受损：总得分为 2～3 分3 重度受损: 总得分 4~6 分级
