急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读2024 年 8 月,我国《急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)在《中华心血管病杂志》上发表,《指南》强调,对 STEMI 的诊治原则必须贯彻“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌灌注。急性 STEMI 的诊断在 STEMI 的诊断方面,《指南》强调了肌钙蛋白的价值,同时指出,肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标,而单纯 CK 和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断 STEMI 特异性差,不再推举用于诊断。必须指出,临床上不应该因等待血清生化标志物测定和影像学检查结果,而延迟 STEMI 治疗。早期分诊,缩短时间延迟STEMI 发病机制主要为冠脉血栓性完全堵塞,尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。发病 12 小时内、持续 ST 段抬高或新发生左束支阻滞患者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且,应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。对于没有条件行急诊 PCI 的医院,应将适于转运的高危 STEMI 患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作 4 小时后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊 PCI 的医院。在转运至导管室之前,可考虑进行抗血小板和抗凝治疗。对某些有 PCI硬件条件但缺乏急诊 PCI 资质医生的医院,也可应用转运医生的方法。掌握急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。再灌注治疗溶栓疗法 STEMI 时,不论选用何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI 血流。在发病 3 小时内行溶栓治疗梗死相关血管的开通率增高,病死率明显降低,其临床疗效与直接 PCI 相当。发病 3～12 小时内行溶栓治疗,其疗效不如直接 PCI,但仍能获益。发病 12～24 小时内,假如仍有持续或间断的缺血症状和持续 ST 段抬高,溶栓治疗仍有效。溶栓的生存获益可维持长达 5 年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死)患者,溶栓获益最大。院前(抢救车上)溶栓治疗可挽救更多的生命,目标是在抢救车到达的30 分钟内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求,溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓:① 不具...
