第1页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制人民调解协议书范本当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、（职业）、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：申请人：陈某某，男，19年月日诞生，汉，现住杭州市余杭区镇村组。职业：拉丝厂操作工。被申请人：郑某某，男，19年月日诞生，汉，现住杭州市余杭区镇村组。职业：拉丝厂经营者。纠纷简要状况：2022年12月15日晚7时左右，陈某某在拉丝厂（工作）时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的状况下，向本调委会提出申请,第2页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由郑某某担当全部的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及（就业）补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2022年3月31日前,由郑某某为陈某某付清全部的医疗费用。第3页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章)、调解员(签名)年月日(人民调解委员会印)
