工伤认定申请表（范本）VIP免费

第1页共5页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制工伤认定申请表（范本）我本次供应的是工伤认定申请表（范本）,你可以凭借这类工伤认定申请表（范本）去跟别人签合同.假如你有更好的关于合同范本,请联系我们投稿.工伤认定申请表（范本）编号：__________________工伤认定申请表(范本)申请人：____________________受损害职工：_______________申请人与受损害职工关系：_____申请人地址：_______________邮政编号：____________________联系电话：____________________填表日期：____________________劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工第2页共5页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制填写工作岗位(或工种)类别。4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列状况应供应相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死第3页共5页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特别状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。8.受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。9.用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。第4页共5页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制职工姓名性别诞生日期年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参与工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间损害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭具体地址受损害经过简述（可附页）受损害职工或亲属看法：第5页共5页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制签字年月日用人单位看法：法定代表人签字印章年月日劳动保障行政部门审查资料状况和受理看法：年月日备注：