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纠纷调解协议书范本范文一医疗机构名称:_____医疗机构法定代理人:__________调解机构:__________患者的姓名__________年龄__________性别__________籍贯__________住址_____职业__________协议地点:____________________患者__________于__________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议
经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、公平、公正、合法、真实和诚恳信用的原则,依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行
第2页共4页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制第一条:医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议
其次条:医院同意向患方实行一次性经济补偿:__________(¥_____元)第三条:医方同意于本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议其次条规定的款项
第四条:在医方依照本协议商定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的全部争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主见权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主见权利的依据
第五条:本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效
调解机构(代表人署名):医方代表人签字:_____医方法定代表人(签章):患方签字:签注日期:年月日第3页共4页本文格式