第1页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制工伤仲裁申请书范本最新本文工伤仲裁申请书范本最新由我细心为您整理,盼望这个工伤仲裁申请书范本最新合同范本可以帮到大家。工伤仲裁申请书范本最新申请人：被申请人：法定代表人：案由：工伤待遇争议劳动仲裁恳求事项：1、恳求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；2、恳求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；3、恳求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；4、恳求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；5、恳求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；6、恳求裁决被申请人支付申请人住院期间第2页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制生活费________元；7、恳求裁决被申请人支付申请人护理费______元；8、恳求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；9、恳求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；10、恳求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；11、恳求裁决被申请人担当全部仲裁费用。事实与理由：_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动力量鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。第3页共3页本文格式为Word版下载后可任意编辑和复制由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正值权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,恳求支持申请人的恳求支持申请人的恳求。此致_______劳动争议仲裁委员会申请人（签名）：_________________年____月_____日
