医院内科低磷血症临床思维诊疗指南

低磷血症临床思维成 人 血 浆 磷 低 于 0.75mmol/L, 或 儿 童 血 浆 磷 低 于1.45mmol/L 时，称低磷血症。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1.低磷血症是指成人血浆磷低于 0.75mmol/L，儿童血浆磷低于 1.45mmol/L。2.有关低磷血症的症状 通常在血浆磷低于 0.48mmol 儿时，临床上才出现低磷症状，所以无症状不能否定低磷血症存在。当血磷低于 0・32mmol/L 时，可出现严重症状，要立即予以处理。严重低磷，影响高能磷酸键的形成和红细胞将氧输到组织的功能，引起一系列症状。应问及的主要症状包括：(1)造血系统：有无溶血(血磷低于 o.32mmol/L 时可发生)、易感染和出血倾向。(2) 骨骼肌肉系统：有无骨吸收增加的情况，出现骨质疏松、儿童的佝偻病或成人的软骨病、纤维性骨炎、假性骨折等。肌肉方面有无肌痛、肌萎缩、膈肌运动受限而影响呼吸等症状，以及发生肌纤维溶解的表现。(3) 心脏：低磷可降低心肌收缩力，故应询问有无心力衰竭症状或使之加重的情况。(4)胃肠道：有无纳减、恶心、呕吐、胃张力降低、肠麻痹等症状。(5) 肾脏：因排出钙、镁、HCO3-增加，可出现高氯性酸中毒症状。又因 1, 25(OH)2D3 合成增加，骨钙转移入血，故血钙可升高。(6) 神经系统：有无感觉异常，如麻木、肌力下降的表现，有无因中枢缺氧引起精神异常、抽搐或昏迷的表现。3.有无可引起低磷血症的病因和基础疾病，以及它们的相关症状或病史。主要有：(1) 血浆磷转移至细胞内或骨骼中：如输注葡萄糖，可刺激胰岛素释放，引起低磷，因此餐后亦可有低磷；同理，糖尿病和肌病病人用葡萄糖后低磷不明显，而肝硬化与乙醇中毒者则明显。输注甘油，亦可有类似情况。饥饿、营养不良者，饱食后亦可产生低磷。碱中毒时葡萄糖酵解增加，引起低磷血症；呼吸性碱中毒时甚于代谢性碱中毒时，严重者血磷可降至0・16mmol/L。(2) 胃肠道吸收减少或丢失增多：使用磷结合剂，尤其是铝盐，可引起低磷，常见于应用氢氧化铝治疗消化性溃疡和慢性肾衰的过程中。各种原因的腹泻(尤其重症)、吸收不良综合征，都可发生低磷。(3) 肾小管重吸收磷减少：代谢性酸中毒时，磷从细胞内转移到血浆，但肾重吸收下降，导致低磷。范可尼综合征(原发的或获得性的)、甲旁亢、大量输入葡萄糖、快速使用糖皮质激素、肾移植后、糖尿病酮症时(尤其是胰岛素治疗后)、严重烧伤、痛风、急性肾衰多尿期、应用利尿剂时，都可因肾小管重吸收减少发生低磷血症。酗酒者戒酒后亦可发...