车间伤亡事故记录表编制:审核:批准:受控状态:分发编号:2009-5-20发布2009-5-20实施盘锦鼎元得电力设备制造有限公司目录1、伤亡事故登记表2、伤亡事故预防措施反馈表3、伤亡事故处理反馈意见表4、伤亡事故经济损失分析报告5、职工伤亡事故月(年度)报表标准6、危险作业申请单7、预先危险性分析8、预先危险性分析表伤亡事故登记表填报单位:发生事故时间:年月日时分发生事故地点:(公司、部)车间班组事故类别:事故责任性质分类:事故严重程度:事故起因物:致害物:伤害部位:伤害程度:姓名性别年龄工龄工种本工种工龄歇工天数用工性质安全教育事故发生经过:事故原因分析:1
直接原因:2
间接原因:车间意见:负责人:年月日安技部意见:负责人:年月日总经理:编制:伤亡事故预防措施反馈表部(处室)车间(科)班组发生事故日期年月日时分事故发生地点姓名预防事故重复发生的措施整改措施完成情况完成日期年月日验收人签字单位负责人制表人填报日期年月日伤亡事故处理反馈意见表一发生事故单位:二发生事故地点:三发生事故时间:年月日时分四事故原因:五受伤者姓名:所在单位:六责任处理情况序号责任程度姓名处罚情况七事故主要责任者对工伤事故处理的反馈意见:签名:时间:年月日八事故受伤者对工伤事故处理的反馈意见:签名:时间:年月日总经理:安技部长:车间主任:伤亡事故经济损失分析报告填报单位:经济损失合计:发生事故时间:年月日伤者姓名:事故地点:一直接经济损失:序号项目金额备注1医疗费用2善后处理费3财产损失费4歇工工资5其他费用6合计二间接经济损失:序号项目金额备注1停产损失费2补充员工费用3工作损失价值4其他费用5合计总经理:安技部长编制:职工伤亡事故月(年度)报表标准填表单位(签章)年月编号:序号姓名性别年龄文化程度工种工龄受害情况事故类别起因物致害物事故原因歇工天数经济损失备注部位程度不安全状态不安全行为直接