科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册）科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）项目科室目标值月完成情况一.科室质量与安全指标项目科室目标值月完成情况1.出院患者总数2.介入手术总例数3.介入手术手术后并发症例数4.死亡例数5.非计划再入院例数6.非计划再次手术例数7.住院时间超过30天患者病情分析率8.科室平均住院日（天)9.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年二.重点病种质量指标重点病种名称10.总例数11.死亡例数12.2周与1个月内再入院例数13.平均住院日（天)三.合理用药指标14.药品收入占医疗总收入比例（药占比）15.住院患者抗菌药物使用率16.抗菌药物使用强度(DDD)17.介入诊断患者抗菌药物使用率四.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)18.使用抗菌药物总体送检率≥30%19.限制使用级抗菌药物送检率≥50%20.特殊使用级抗菌药物送检率≥80%五.医院感染指标21.医院感染发病率3.0%22.医院感染漏报率≤10%六.临床路径质量指标路径名称23.入径率≥50%24.完成率≥70%25.平均住院日（天)较前缩短或合理项目科室目标值月完成情况26.30日内再住院率同比下降或合理27.并发症与合并症同比下降或合理七.单病种质量指标单病种名称28.单病种质量指标上报合格率100%八.病案质量指标29.甲级病历率（无丙级病历）≥90%30.出院病历3工作日内归档率≥90%31.出院病历7工作日内归档率100%32.病案首页主要诊断正确率100%九.护理质量与安全指标33.基础护理合格率≥95%34.高危患者压疮风险评估率100%35.高危患者跌倒/坠床风险评估率100%2013年科质量与安全指标（外科）项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.出院患者总数2.手术总例数3.三、四级手术例数4.死亡例数5.非计划再次手术例数6.择期手术手术后并发症例数7.住院时间超过30天患者病情分析率100%8.科室平均住院日（天)9.科室安全（不良...
