危险化学品从业单位安全生产标准化评审申请书企业名称:新乡海伦颜料有限公司一、企业信息单位名称地址性质□国有□集体□民营□私营□合资□独资√其它法人代表电话邮编联系人电话传真手机电子信箱是否倒班√是□否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1.本次申请的评审为:□一级企业□二级企业√三级企业2.安全生产标准化牵头部门:3.计划评审时间:4.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)姓名职务姓名职务姓名职务5.申请企业主要化学品名称、用途、数量(年用量):名称用途数量(Kg)属性8.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写以下内容名称地址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述无分支机构二、有关情况说明1.近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况:2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:无3.安全、职业健康主要业绩:4.有无特殊危险区域或限制的情况:无三、其他信息、文件资料1.是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息
在提交申请时,请同时提交以下文件:1)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);2)厂区平面示意图;3)安全生产规章制度(电子文档);4)组织机构图;5)重大风险清单;6)重大危险源清单;7)关键装置和重点部位清单;8)自评报告
企业自评得分:法定代表人签名:(申请企业盖章)日期:2011年月日危险化学品从业单位安全生产标准化自评报告企业名称:新乡海伦颜料有限公司□自评/□考核汇总表1法律和法规(100)(自评/考核得分分)考核要素考核内容应得分实得分不符合项备注1
1法律法规和标准的识别和获取1
建立识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及政府其他有关要求的管理制度2
明确责任部门、获取渠道、方式;3
及时识别和获