臺北市政府社會局委託中華民國愛加倍社會福利關懷協會辦理「24小時手語翻譯服務」-申請表案號：98-＿＿＿-＿＿申請日期：年月日申請人（個人）姓名申請人（單位）單位全名身分證號碼聯絡人姓名戶籍地臺北市區聯絡方式□手機：□電話：□傳真：□其他：出生日期年月日聯絡方式□簡訊：□傳真：□MSN：服務時間□單次預約：98年月日(星期)自午時分～午時分（請預估核心時間）□多次預約：98年月日～月日所需詳細日期：詳細服務地點服務地點及地址：□（檢附地圖）交通資訊：捷運＿＿＿＿站，公車＿＿＿＿路＿＿＿＿站，其他：受服務聽語障者受服務聽語障：人，□□□受服務聽語障者手語習慣：自然手語中文手語其他_________________申請服務事由檢附文件□公共事務：公聽會、說明會、記者會、公辦政見發表會、協調會□個人-檢附身心障礙手冊正反面。□單位-檢附使用手譯服務之名冊（含身分證字號及姓名）以及立案證書。□就醫掛號單、批價單。□開會通知單（含議程）。□活動簡章（含流程）。□其他：□刑事或民事偵查、交通事件、家庭暴力或性侵害事件、法律諮詢服務。□前往公務機關接洽事務、陳情、申訴、檢舉、一般簡易臨櫃諮詢服務。□醫療案件：門診就醫、夜間急診、復健、健檢。□就學相關活動：親師座談會、學校日、家長會等。□非營利組織召開之會議、活動、展覽、非持續性成長課程或講座。□政府機關社工員訪視、輔導、心理諮商輔導案件。□其他：本人已詳讀並保證本申請表所填寫內容以及檢附各項文件均屬實，並願意遵守本服務相關規定，且同意「不得指定手語翻譯員」；如有違反上述事項，願負一切責任。立切結書人:（簽名或蓋章，單位申請需加蓋機構章）表單下載：http://www.agape-welfare.org.tw/網站關鍵字搜索：愛加倍協會承辦人：賴小姐傳真：0800-365-624，電話：0800-365-224，手機：0963-047-72398年1月修訂審核結果（由承辦人填寫，審核無誤後回覆申請人）：□查本案受服務對象符合申請資格，且本月已使用＿小時。□本案初審為第＿類服務，擬由＿級手語翻譯員＿＿＿＿＿＿前往支援。□本案因＿＿＿＿＿＿，已於＿月＿日＿時轉介至＿＿＿＿＿＿派員支援。□本案因＿＿＿＿＿＿不符本局規定，故不予派案。補充說明：督導人員核章處行政人員擬辦處第4页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页
