开办药品零售（连锁门店）企业筹建申请材料审查单药品零售（连锁门店）企业药品经营许可证验收和药品经营质申请人名称审查内容审查结果筹建申请书有□无□拟办企业从业人员花名册有□无□企业法定代表人或负责人身份证、学历、资格证原件、复印件及个人简历原件与复印件一致，□简历真实□原件与复印件不一致，□简历不真实□企业质量负责人、身份证、学历证明和职称证原件、复印件及个人简历、不在原单位工作证明原件原件与复印件一致，□简历真实□原件与复印件不一致，□简历不真实□企业质量管理员身份证、学历、职称证明原件、复印件及个人简历原件与复印件一致，□简历真实□原件与复印件不一致，□简历不真实□处方审核员身份证、学历证、执业药师证书原件、复印件及个人简历、不在原单位工作证明原件原件与复印件一致，□，真实有效□原件与复印件不一致，□不真实，无效□企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理员有无《药品管理法》第76条、83条规定情形无□有□工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书无□有□拟设营业场所、仓库平面布局图、方位图及周边卫生环境情况无□有□拟经营用设备、仓储设施目录无□有□拟办零售连锁企业的，提供各药店基本情况表无□有□拟办零售连锁企业的，提供各药店人员情况表无□有□申报资料真实性的自我保证声明和对资料做出如有虚假承担法律责任承诺无□有□审查人意见：签名：时间：年月日审查单位意见：时间：年月日（盖章）量管理规范认证证书核发申报材料审查单拟办企业名称审查内容审查结果申报药品零售（连锁门店）企业设立验收和药品经营质量管理规范认证证书核发验收申请书符合要求□；不符合要求□《药品经营许可证》申请审查表和《药品经营质量管理规范认证申请书》符合要求□；不符合要求□筹建批准文件复印件符合要求□；不符合要求□工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书复印件符合要求□；不符合要求□企业负责人员和质量管理人员情况表及相关资料符合要求□；不符合要求□企业药品采购、验收、养护人员和营业员人员情况表及相关资料符合要求□；不符合要求□企业实施新修订《药品经营质量管理规范》情况的自查报告符合要求□；不符合要求□企业的组织机构及岗位人员配备情况符合要求□；不符合要求□各岗位人员培训与健康管理情况符合要求□；不符合要求□质量管理文件概况符合要求□；不符合要求□设施与设备配备情况符合要求□；不符合要求□计算机系统概况符合要求□；不符合要求□企业实施药品电子监管工作情况符合要求□；不符合要求□企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表符合要求□；不符合要求□企业药品经营质量管理制度目录符合要求□；不符合要求□企业管理组织、机构的设置和各岗位质量管理职能框架图符合要求□；不符合要求□注册地址地理位置平面图及简要标注，经营场所平面布局图及简要标注（经营场所长、宽及使用面积）符合要求□；不符合要求□合法取得注册地址使用权的证明文件（房屋产权证、租赁合同等）复印件符合要求□；不符合要求□申报资料真实性的自我保证声明，并对资料做出如有虚假承担法律责任的承诺，附企业法定代表人、企业负责人及质量负责人的签名符合要求□；不符合要求□审查人意见：签名：时间;年月日审查部门意见：负责人签名：时间：年月日表1申报表格示范文本受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：桂林市XX药店申请人：黄××填报日期：2013年X月X日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。企业基本情况企业名称桂林市XX药店隶属单位无注册地址桂林市XX路X号经济性质有限仓库地址桂林市XX路X号经营方式零售经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、生...
