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【附件】輔英科技大學學生事務處諮商輔導中心實習生資料檔◎□□申請實習類別：駐地實習實務課程實習一．基本資料(一)個人資料1.姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2.□□性別：男女3.生日：_____年______月_____日4.□□婚姻：未婚已婚5.□□子女數：無有＿＿＿＿個6.身份證字號：＿＿＿＿＿＿＿＿7.聯絡電話：公()＿＿＿＿＿＿＿＿住()＿＿＿＿＿＿＿手機＿＿＿＿＿＿＿＿＿8.通訊地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.E-mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(二)學歷1.大學（或專科）：科系：（民國年畢業）2.研究所：所別：（預定民國年畢業）(三)經歷機構名稱職稱任職期間備註請貼三個月內近照(四)現職1.機構名稱：______________________________2.職稱：__________________________3.開始任職時間：_________年_________月_________日(五)專業訓練1.研究所訓練：研究所修習科目名稱任課教授學分數是否修畢備註2.大學訓練：大學修習科目名稱任課教授學分數是否修畢備註二．接案準備(一)輔導相關工作年資______年（起迄年度：年月至年月）機構名稱工作性質任職期間備註１.年月至年月２.年月至年月３.年月至年月４.年月至年月５.年月至年月(二)接案量(實務工作接案人數)約_________個案例，其中1.一次結案者計個案例。2.二至五次結案者計個案例，3.六次以上結案者計個案例。(三)諮商能力自我評量諮商能力須改進------頗精熟備註對自我的覺察能力１２３４５６７對案主的覺察能力１２３４５６７場面構成技術對案主的支持接納１２３４５６７協助案主釐清諮商目標１２３４５６７說明進行的方式１２３４５６７安排諮商時程１２３４５６７諮商過程的技術引導案主開始談話１２３４５６７就重要主題進行聚焦１２３４５６７應用角色扮演方式１２３４５６７引導案主開放１２３４５６７克服案主的抗拒１２３４５６７結束談話的技術進行摘述１２３４５６７建議明確可行的家庭作業１２３４５６７最後的支持與增強１２３４５６７個案診斷技術觀察及蒐集到重要資料１２３４５６７有架構的進行個案診斷衡鑑１２３４５６７提出適當的假設１２３４５６７諮商能力須改進------頗精熟備註在晤談中測試假設１２３４５６７和案主討論處理計畫１２３４５６７明確說明介入策略１２３４５６７評估輔導進展１２３４５６７自我表露１２３４５６７面質１２３４５６７對自我覺察與對案主覺察的內容１２３４５６７處理專業倫理的課題１２３４５６７評量及探討諮商關係的能力１２３４５６７(四)諮商能力總評1.接案時我可以做到的是．．．．2.接案時我感到困難的是．．．．3.我最想加強的是．．．．三．接受督導的準備(一)受督導的經驗1.個別督導計小時督導姓名：老師2.團體督導計小時督導姓名：老師3.個案討論計小時督導姓名：老師4.其它計小時督導姓名：老師（請說明_______________）合計：小時(二)督導方式與期望督導方式與重點經驗喜好程度備註意見督導方式電話旁聽面談參與單面鏡觀察聽錄音帶批閱記錄有無有無有無有無有無１２３４５１２３４５１２３４５１２３４５１２３４５督導重點諮商技術個案問題診斷輔導策略諮商師個人特質行政事項有無有無有無有無有無１２３４５１２３４５１２３４５１２３４５１２３４５(三)對接受督導的想法與期望