第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共6页四川省省级机关事业单位职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位××××医院（或门诊部）申请时间××××年××月××日四川省劳动和社会保障厅印制第2页共6页第1页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共6页填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。四、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。五、医疗机构提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、军队医疗机构提供主管部门颁发的《有偿服务许可证》和《有偿服务收费许可证》；7、劳动保障行政部门规定的其他材料。第3页共6页第2页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共6页单位名称××××医院（或门诊部）机构代码××××××法人代表×××所有制形式国有、私营、股份制服务方式社会（或内部）医院等级××××邮政编码61××××单位地址成都市××区××路××街××号基本医疗保险管理部门××医院（或门诊部）××科（办）联系人×××联系电话××××执业许可证号××××××单位开户银行及帐号××银行××××××总人数高级职称中级职称初级职称其它科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数第4页共6页第3页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共6页第5页共6页第4页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共6页申请内容申请成为省本级定点医疗机构。（申请单位印章）法人代表签字：××××年×月×日劳动保障行政部门审查意见（印章）年月日第6页共6页第5页共6页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共6页
