广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急医疗救援能力调查表医院全称：调查员签字：调查员电话/手机：本医院负责人签字：填表时间：质控员签字：单位公章广东省卫生厅广东省疾病预防控制中心二一年四月〇〇广东省医疗机构突发公共卫生事件卫生应急能力调查表机构编码：□□□□□□□□□（网络直报系统中机构编码）单位名称：单位地址：地/市县（区）乡（镇、街道）（门牌号）邮政编码：□□□□□□一、医疗机构基本信息1.1医院等级：□①省级②市级③县区级④乡镇级1.2医院分级：□①一级②二级③三级1.3医院分等：□②甲等②乙等③丙等1.4医院类型：□①综合医院②中医医院③儿科医院④妇幼保健院（妇儿医院）⑤传染病医院⑥职业病防治院⑦骨伤科医院⑧其它，请注明1.5医院管理类型：□①公立医院②私立医院③其它，请注明1.6医院在医疗卫生救援领域的特色专科是：□①传染病治疗②食物中毒③化学中毒（职业中毒）④烧伤⑤骨科、⑥创伤外科⑦核辐射⑧其它，请注明1.7医院是否是当地下列疾病的定点收治医院？①是②否①甲型H1N1流感、SARS、人禽流感等急性呼吸道传染病□②结核病菌□③手足口病重症病例□④急性职业中毒救治□⑤核辐射事件□⑥其它，请注明□1.82009年全年医院诊疗基本情况1.8.1普通门诊量：；1.8.2急诊门诊量：1.8.3门诊量(发热门诊)：；1.8.4住院人次数：1.8.5开展手术台次：1.92009年全年医院床位使用情况1.9.1医院床位总数：；1.9.2医院总的床位使用率：％1.9.3负压病房数：；1.9.4负压病床数：1.9.5ICU病床数：；1.9.6ICU病床使用率：％1.9.7医院是否预留床位？①是②否□如有，预留床位占总床位数的比例：%如在突发事件情况下，临时可以调配或增加床位数：1.10如设置下列科室，请填写2009年的情况科室医生数护士数病床数病床使用率（%）急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询1.11医院在编医务人员数：1.12医院在编临床医生数：1.13医院在编临床护士数：1.14医院各科室在编医生情况科室职称学历初级及以下中级高级中专及以下本科硕士博士急诊科感染科/传染科呼吸内科消化内科儿科骨科心胸外科普通外科烧伤科化学中毒救援中心核辐射医疗救治基地麻醉科精神卫生科/心理咨询二应急管理体制（医务科填写）2.1医院是否设立独立运作的医疗卫生应急管理机构？①是②否□如“是”，则应急机构人员编制：人2.2医院负责突发公共卫生事件医疗卫生应急协调工作的部门是□①应急办②医务处③医务科④院办⑤感染管理科⑥无专门科室，由院长领导，相关科室配合⑦其它管理科室，具体名称如：有负责医疗卫生应急协调的部门，则2.2.1该部门人数2.2.2其中本科以上学历人数2.2.3中级职称以上人数2.3是否考虑根据本院具体情况，制定下列应急预案？①是②否□如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：预案种类制定时间最近更新时间是否培训是否演练最近启用时间突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明注：①是②否2.4是否考虑根据本院具体情况，成立下列突发公共卫生事件的专家组和工作组：①是②否□如：“已成立”则请按下表中相关内容填写：事件种类专家组人数工作组人数突发公共卫生事件医疗救治应急预案传染病或不明原因疾病暴发救治预案灾害事故（地震、火灾、水灾、爆炸、重大交通事故等）医疗救援应急预案集体食物中毒医疗救援应急预案化学中毒和职业中毒医疗救援应急预案医院感染暴发应急预案核辐射事件医疗救援应急预案生物恐怖医疗救援应急预案其它，请注明2.5是否考虑根据本院具体情况，制定本院应急相关制度①是②否□如已考虑制定，请按下表中相关内容填写：制度种类是否制定①是②否最新修订时间应急协调制度院前急救诊疗制度应急物资紧急调配制度传染病报告制度突发公共卫生事件监测报告制度门诊预检分诊制度院内感染控制制度...
