《安全管理》之构筑空中安全走廊（上）——空管不安全事件调查工作的改进建议 VIP免费

构筑空中安全走廊（上）——空管不安全事件调查工作的改进建议中国民航传统的空管不安全事件调查工作包括责任调查内容，涉及到过错界定及处罚事务，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的不足。为此，作者对空管不安全事件调查工作提出新的设想，旨在通过剔除责任调查环节，缓解调查和被调查双方的对立关系，以掌握全面准确的事实资料、总结安全规律为根本目的，从而改善空管不安全事件调查工作的效能。为了查明空管不安全事件发生的原因，从过去的不安全事件中汲取教训，改进管理工作，提高系统的技术保障能力和空管安全水平，安全管理部门就会去调查这些不安全事件的原因，期望获得第一手资料，及时诊断安全系统中人、机、环方面的薄弱环节，制定相对应的防范措施，改善三者之间的配置，组织从业人员加强学习，从而避免类似的不安全事件在今后的工作中反复出现。这也正是开展不安全事件调查活动的一个基本原因。但是，空管不安全事件发生后，有多大的比例能从事发岗位及时上报反映给安全管理部门呢？安全管理部门在一线调查不安全事件真相及原因的时候，所掌握的材料的真实性有多大呢？为了使空管不安全事件的调查人员能掌握更加全面、详实的事发前和事发中的细节材料，让管制员能从中汲取更多的教训，针对以上问题，本人对全国15个管制室的45名在役管制员作了一项的统计调查。整个调查历时2个月，调查对象是笔者在全国各地的朋友、同学，主要调查方式是通过电话联系、回答笔者的提问。必须指出的是，笔者在调查中对每一位调查对象声明，调查仅仅对结果表示关心，调查行为绝对不代表任何官方行政组织，许诺调查报告中绝不出现任何具体管制单位名称及个人，尽可能为调查对象营造宽松的环境，使其毫无顾忌接受调查。空管不安全事件的调查程序及方式目前，负责空管不安全事件调查的职能部门是安全监察部门。按规定，一旦发生空中交通管制事故征候、差错，该管制室应当在24小时内将主要情况逐级上报至总调，同时按有关程序上报到相应的航空安全管理部门。地区管理局空管部门应当在3天内将事件详细经过上报给民航总局空管局，并在7天内将情况报告及处理结果上报民航总局空管局。事故征候、差错事件由发生差错单位的上一级单位负责组织调查。安监部门常用的调查方式有：听取事发单位领导汇报；请当事人或单位写出书面事发经过；听录音（包括无线电和电话）、看录像，照相，绘图等；查看进程单和交接班日志；审察当事人的技术资格；与当事人谈话；向事发现场的当事人同事了解情况。完成资料收集工作后，安监部门把取得的各方面资料进行分类、整理和查证，找出不安全事件的原因，根据事件的严重程度给予定性，是一般差错、严重差错还是事故征候等等，明确责任，提出结论意见，责令相关单位拿出对当事人、责任领导、责任单位的处理方案。当然，调查部门同时会针对不安全事件的直接原因和暴露的问题，提出改进工作和预防措施的建议。笔者的调查内容和结果据您所知，贵管制室发生不安全事件后，当事人主动上报的不安全事件的数量占实际不安全事件总数的比例为多少？45份统计结果如下：1/22/31/21/41/41/31/21/42/32/31/21/23/44/53/41/21/31/41/21/21/31/41/31/31/31/21/31/31/24/51/31/21/21/21/32/31/31/41/42/51/41/21/31/21/3对以上45个主观判断值进行算术平均：44%。当事人为什么拒绝上报不安全事件？回答如下：如果不上报，有可能侥幸逃脱处罚，上报就不可避免接受处罚。而且不安全事件的行业内通报会使自己名声扫地，影响今后的发展，还让人嘲笑，承受巨大的心理压力。当事人不上报不安全事件，通常会做出一些什么行动？回答如下：什么都不做，赌运气，万一有人告发就自认倒霉；在无线电中先发制人，把责任全部推卸给机组，让机组懵懵懂懂，半信半疑，不敢上告；轻描淡写地向机组（特别是没安装TCAS的飞机）解释，那算不了什么，一切都在自己掌握之中；在无线电中向机组承认错误，希望不要上告；飞机着陆后，通过关系与机组通融，恳请原谅。您认为当事人会对调查者绝对实事求是地陈述事发经过吗？45名调查者中有32人回答：不会；11人回答：视情况而定；2人回答：会。您认为当事人有...