第1页共68页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共68页院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》上报院感科，以此统计感染病例的转归。5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第一季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第二季度（同上）第2页共68页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共68页10、第三季度（同上）11、第四季度（同上）12、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。1、各科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和质控医生组成。2、根据医院感染管理办公室管辖范围不同，分成抗菌药物管理组、医院感染病例监测组、消毒灭菌管理组、医疗废物管理组（微生物监测组、医院建筑设计方案审查组）等。院内感染质控办公室成员：组长：张绍兵副组长：马永会张昌明组员：马永甫张昌明路明雷李德明常玉敏叶耀霞周清华各科室质控小组成员：内科：张金丽马永甫外科：沈彩霞路明雷综合科：李鹏娥袁鑫产房：王彬手术室：刘娥供应室：刘娥门诊：马永科王静陈杰冷集中心卫生院院感办2012年1月冷集中心卫生院院内感染管理体系框架图第3页共68页院感办主任主管院内感染质量：马永会护士长：常玉敏、周清华、叶耀霞主管院内感染质量副院长：张绍兵院内感染办公室副主任：张昌明消毒灭菌管理组：张金丽、沈彩霞、刘娥、王静、王彬、陈杰、李鹏娥医疗废物管理组：常玉敏、叶耀霞、周清华、吕喜平科主任：路明雷、张绍兵、李德明、张昌明编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共68页科感染管理小组成员及分工组长：主要负责：抗菌药物管理组：陈刚、张绍兵高宗山、李德明、张昌明医院感染病例监测组：马永甫、路明雷袁鑫、马永科第4页共68页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共68页副组长：主要负责：监控医师：主要负责：监控护士：主要负责:医院感染管理工作是一个团队工作，需要你我的共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的控制意识和观念，变成我们积极参与的行动！科室医院感染管理小组职责一、...
