排放污染物许可证申请表申请单位：地址：山西环境保护局制1一、申请单位基本情况单位名称详细地址法人代表联系电话传真生产总值（万元）利税（万元／年）生产天数（天／年）年末职工人数（人）年末固定资产（万元）二、产品产量及原辅材料消耗情况产品名称计量单位设计年产量实际年产量生产工艺主要原辅材料计量单位年实际消耗量23三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦／吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨／年，硫份：%燃料气：万吨／年，硫份：%四、用水基本情况年新鲜水用量循环水年用水总量自来水地下水地表水合计循环水量循环使用率%生产用水其他用水总计计量单位：（万吨／年）五、废水排放总表废水排放总量达标排放量排放去向废水处理量废水处理回用量计量单位：（万吨／年）六、废气排放总表废气排放总量燃烧废气排放量工艺废气排放量年废气处理量燃烧废气处理量工艺废气处理量4计量单位：（万标立方／年）七、废水污染物排放总表污染物名称年排放量（万吨）申请年排放量（万吨）单位产品排放量排放浓度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮56八、废水污染物排放分表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废水污染物排放情况污染物名称排放浓度（mg/L）单位产品排放量年排放量（万吨／年）申请年排放量（万吨）最高平均最高平均最高平均废水———COD氨氮7（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算8九、废气污染物排放总表污染物名称年排放量（万吨）申请年排放量（万吨）单位产品排放量排放浓度（mg/m³）最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘9十、废气污染物排放分表排放筒编号排放筒高度生产设施名称年运行时间治理工艺监测方式废气污染物排放情况污染物名称排放浓度（mg/m³）单位产品排放量排放速率（kg/小时）年排放量（万吨）申请年排放量（万吨）最高平均最高平均最高平均最高平均二氧化硫烟尘粉尘10（此表可续）监测方式：①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算11十一、生产工艺流程简图（此表可续）12十二、废水处理工艺流程简图13（此表可续）14十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）15第16页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第16页共23页填报说明《排放污染物许可证申请表》：由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报，一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。一、申请单位基本情况（表一）：《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。《生产天数》：为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数，不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。《年末固定资产》：为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。原辅材料超过4种的，只填报消耗量最大的4种。两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注第17页共23页第16页共23页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第17页共23页明。三、能源消耗基本情况（表三）：本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况。四、用水基本情况（表四）：《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。包括厂区生活、施工、绿化等用水，不包括分表计量的生活区用水。年用水总量=新鲜水用量+循环用水量=生产用水+其他用水《循环使用率》：指循环用水量占用水总量的比例。循环使用率=年循环用水量/年用水总量×100%五、废水排放总表（表五）：本表填报的数据为本单位本次申请前一年度的实际量，应与《排放污染物申报登记报表》中的有关数字相一致。《废水排放总量》：指经过本单位所有污水排口排到企业外部...
