变电站第一种工作票单位______________编号______________1.工作负责人（监护人）______________班组______________2.工作班人员（不包括工作负责人）___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。3.工作的变配电站名称及设备双重名称_______________________________________________________________________________4.工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5.计划工作时间自_____年_____月_____日_____时_____分至_____年_____月_____日_____时_____分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）：补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：工作票签发人签名_______签发日期：____年____月____日7.收到工作票时间_____年_____月_____日_____时_____分运行值班人员签名___________工作负责人签名__________8.确认本工作票1～7项工作负责人签名____________工作许可人签名___________许可开始工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10.工作负责人变动情况原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人工作票签发_________________年_____月_____日_____时_____分工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名____________11.工作票延期有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分工作负责人签名_______________年_____月_____日_____时_____分工作许可人签名_______________年_____月_____日_____时_____分12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分13.工作终结全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名__________工作许可人签名__________14.工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。工作许可人签名_______________年_____月_____日_____时_____分15.备注（1）指定专责监护人__________负责监护___________________________________________________（地点及具体工作）（2）其他事项_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
