模板工程安全检查记录表被检查单位（全称）：检查部位：编号：序号检查项目检查标准检查情况整改结果1保证项目施工方案模板工程施工方案须经过审批；根据混凝土输送方法制定针对性安全措施。2支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统须有设计计算，并且支撑系统符合设计要求。3立柱稳定支撑模板的立柱材料符合要求；立柱间距符合规定；立柱底部设垫板；按照规定设置纵横向支撑。4施工荷载模板施工荷载不超过规定；模板堆料均匀。5模板存放大模板存放设防倾斜措施；各种模板存放整齐、符合安全要求。6支拆模板2M以上高处作业设可靠立足点；拆除区域设置警戒线且有监护人；不得留有未拆除的悬空模板。7一般项目模板验收模板拆除前经过拆模申请批准；模板工程设置验收手续；验收单有量化验收内容；支拆模板前进行安全技术交底。8混凝土强度模板拆除前具有混凝土强度报告；混凝土强度达到规定才可拆模。9运输道路在模板上运输混凝土设走道垫板；走道垫板稳定、牢固。10作业环境作业面孔洞及临边设防护措施；垂直作业上下设隔离防护措施。检查人员（签名）：年月日核查意见：安全负责人（签名）：年月日核查结论：工程师（签名）：年月日此表一式二份，工程结束后一份交业主，一份施工单位存档。
