第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）：法定代表人：法人代码：□□□□□□□□-□单位地址：第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页联系人和电话：申请日期：青岛市环境保护局制填表须知1、本表适用于全市实施排污许可证制度的排污单位和实施总量控制的建设单位。2、凡属于重点污染源的排污单位应按所在地环保部门的要求填写此表，报所在地环保部门审核、再经市环保部门审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。3、获得《排放污染物临时许可证》的单位按照环保部门要求完成污染物削减任务后重新申请领取第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页《排放污染物许可证》。4、必须用钢笔、签字笔填写，要求书写工整、清晰、不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字，文字说明用汉字。5、当有较多（一个以上）排污口、排气筒时，总量指标申请表和审核表可加页续填。6、表一、二由申请单位填写，表三、四由所在地环保部门审核并盖章，表五、六由市环保部门审批并盖章。7、本表填写一式三份，申请单位、所在地环保部门、市环保部门各一份。8、随表应附以下相关材料：①污染源监测报告②用水发票③燃料监测单④主要产品产量报表⑤新增排污口情况⑥其他需补充材料一、排放水污染物总量指标申请表排污口数量及编号废水名称排放去向上年度用水总量（吨／年）本年度预计用水总量本年度预计排水总量第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页处理设施建成时间年月设计处理能力（吨/小时）实际处理能力（吨/小时）执行的排放标准及数值是否安装在线监控安装在线监控时间本年度预计产品名称及产量单位产品废水排放定额单位产品污染物排放定额污染物名称化学需氧量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜平均排放浓度（毫克／升）最高排放浓度（毫克／升）排放总量（吨／年）削减计划计划削减量（吨／年）完成削减量年限污染物削减主要措施申请说明：二、排放大气污染物总量指标申请表第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页排气筒编号及高度（米）上年度燃料消耗量（吨/年）本年度计划燃料消耗量锅炉（窑炉）型号上年度废气排放总量（万标米3／年）本年度计划废气排放总量执行的排放标准及数值上年度排放天数（天／年）本年度计划排放天数废气处理设施名称处理设施建成时间年月设计处理能力（标米3／小时）实际处理能力（标米3／小时）燃料含硫量（%）发电机组型号及装机容量建成时间安装在线监控设备时间年月上年供热量及供热面积本年供热量及供热面积污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘平均排放浓度（毫克／米3）最高排放浓度（毫克／米3）排放总量（吨／年）削减计划计划削减量（吨／年）完成削减量年限污染物削减主要措施第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页申请说明：三、排放水污染物总量指标审核表（区级）排污口编号废水名称排放去向执行的排放标准及数值废水排放总量（吨／年）排放天数（天／年）污染物名称化学需氧量氨氮石油类氰化物挥发酚铬锌铜允许平均排放浓度（毫克／升）允许最高排放浓度（毫克／升）允许排放总量（吨／年）削减要求削减量（吨／年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置审核意见：经办人：审核人：第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页经办日期：审核单位（盖章）：四、排放大气污染物总量指标审核表（区级）排气筒编号及高度（米）燃料种类及消耗量（吨/年）锅炉型号执行的排放标准及数值排放总量（万标米3／年）排放天数（天／年）污染物名称二氧化硫氮氧化物烟尘允许平均排放浓度（毫克／米3）允许最高排放浓度（毫克／米3）允许排放总量（吨／年）削减要求计划削减量（吨／年）完成削减量年...
