第1页共42页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共42页喀喇沁旗医院质控员工作手册2017年医疗文书质控科室：质控员：填写说明及要求第2页共42页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共42页1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结
5、请质控员按照检点表认真做质控
6、每月质控总结写完后请质控员及时签字
一、医疗文书质控员职责：协助组长负责手术病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对手术病历质量实施监控与评价，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《医疗文书质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报
二、医疗文书质控员工作内容：1、医疗文书书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》及我院要求
重点要求：（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现
（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行
麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求
2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成
（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知第3页共42页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共42页制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求（3）上级医师查房后及时审核、签字
