第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共20页排放污染物许可证申请表申请单位：地址：第2页共20页第1页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共20页山西环境保护局制一、申请单位基本情况单位名称详细地址法人代表联系电话传真生产总值（万元）利税（万元/年）生产天数（天/年）年末职工人数（人）年末固定资产（万元）二、产品产量及原辅材料消耗情况产品名称计量单位设计年产量实际年产量生产工艺主要原辅材料计量单位年实际消耗量第3页共20页第2页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共20页三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨/年，热值：兆焦/吨，硫份：%，灰份%燃料油：万吨/年，硫份%燃料气：万吨/年，硫份：%四、用水基本情况年新鲜水用量循环水年用水总量自来水地下水地表水合计循环水量循环使用率%生产用水其他用水总计计量单位：（万吨/年）五、废水排放总表第4页共20页第3页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共20页废水排放总量达标排放量排放去向废水处理量废水处理回用量计量单位：（万吨/年）六、废气排放总表废水排放总量燃烧废气排放量工艺废气排放量年废气处理量燃烧废气处理量工艺废气处理量计量单位：（万标立方/年）七、废水污染物排放总表污染物名称年排放量（万吨）申请年排放量（万吨）单位产品排放量排放浓度（mg/L）最高平均最高平均COD氨氮第5页共20页第4页共20页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共20页八、废水污染物排放分表排污口名称排污口编号排放去向排放规律监测方式废水污染物排放情况污染物名称排放浓度（mg/L）单位产品排放量年排放量（万吨/年）申请年排放量（万吨）最高平均最高
