现行流浪者救助制度的缺陷与原因分析护理缺陷原因分析与防范管理摘要目的探讨护理缺陷的原因，提出应对措施，减少医疗差错事故的发生。方法我院从2003年以来，对所发生的护理缺陷的原因进行回逆性的调查、分析、讨论，总结出相应的应对措施并组织实施。结果前后三年对比，2006年至2008年比2003年至2005年发生护理缺陷减少30%。结论提高护理人员的综合素质，建立健全的规章制度，保证各项措施的惯切执行是预防和控制护理缺陷的关键所在。关键词护理缺陷原因分析防范措施当代科学技术的发展突飞猛进，医学界也正日新月异地变化，医疗质量的提高，需要先进的科学技术，但无论科学怎样发达，也离不开人们去掌握它、实现它，因此，医务人员的思维能力、技术水平、责任感和医德修养，始终在医疗实践中占主导地位。我院是集医疗、教学、科研、保健预防于一体的三级综合医院，由于各人在技术、责任感和医德等方面的差异，在大量的护理中出现护理缺陷在所难免，因此正视失败、总结教训、找出规律，采取正确的政策和防范措施，把这种缺陷减少到最低限度，这将有利于医院管理和医疗质量的提高，有利于保护患者和医务人员的合法权利。现将我院2003年1月至2008年12月发生护理缺陷的原因进行调查分析，并找出防范措施，以供同行借鉴。1资料我院2003年1月至2008年12月共发生护理缺陷93例，根据差错事故条例标准评定，均为一般差错。1.1资料分类1.1.1错误处理医嘱缺陷共45例，占护理缺陷48.4%，包括漏停医嘱，抄错医嘱，电脑录入错误至多用药、少用药、迟用药、早用药或漏执行治疗、药物剂量错误。1.1.2未执行查对制度的缺陷共21例，占护理缺陷的22.6%，包括给错药、试错药、试错敏、挂错瓶、配错药、贴错瓶、接错瓶、打错针、送错药、抽错血或送错病人拍片，写错输液卡。1.1.3岗位职责未落实的缺陷过共20例，占护理缺陷的21.5%，包括遗漏发药、抽血、打针、交班，漏收标本、验单、漏送标本、验单，丢失标本、验单等，带教职责不落实致学生配错药、接错瓶，观察不到位致烫伤、摔伤病人及短时间内输液过量等。1.1.4专业技术素质低下的缺陷7例，占护理缺陷的7.5%，包括标本采集错误，误插尿管到阴道，胎盘滞留，肌注部位偏离，给药方法错误，配伍禁忌错误，执行错误医嘱等。1.2临床资料2003年至2008年发生的护理缺陷共93例，其分类、例数及所占比例（表1）表12003年至2008年发生的护理缺陷（例）护理缺陷的分类例数比例（%）医嘱处理错误4548.4查对制度不落实2122.6岗位职责不落实2021.5专业技术低下77.52方法发生护理缺陷一周内，组织病区护理人员、护理部等二级部门共同参与的护理缺陷原因分析，制订应对措施，，组织学习，落实实施，检查监督，效果评价，制定操作流程规范实施。3结果2003年1月至2008年12月发生护理缺陷分类及例数比较（表2）表22003年至2008年护理缺陷分类例数比较（例）护理缺陷分类2003年2004年2005年2006年2007年2008年医嘱处理错误70136813查对制度不落实889222岗位职责不落实481421专业技术低下400121前后三年对比，2006年至2008年比2003年至2005年发生护理缺陷减少30%。4讨论4.1护理缺陷原因分析4.1.1管理因素4.1.1.1不切实际的管理，片面追求经济效益及高效劳动，加上护理人员短缺，病床周转快，夜班多，护理工作量大，至护士工作超负荷地疲劳运作，易造成护士精神紧张，身心疲惫，精力不集中，思想压力大，情绪低落，时常发生失眠、遗忘、烦躁甚至想改行等消极因素的负面影响，都将影响人的认知和防范失误的能力。4.1.1.2环节的脱节每一次护理缺陷，都存在着环节的脱节。当一个母系统中每个子系统存在缺陷，而这些缺陷均前后相连在同一环节上，最终则发生护理缺陷，护士长重视终末质量而忽视环节的监控是导致护理缺陷的原因之一。4.1.1.3因人员短缺，护士长常替班工作，导致管理难以到位，对工作制度、操作作流程的严格执行缺乏有力的监督机制，久而久之，形成习惯成自然的趋势，意识不到安全隐患的存在，导致护理质量及安全管理的盲区。4.1.1.4工作流程缺陷某些新的工作流程制定，没有经历时间的实践检验，存在一定的弊端，操作过程中往往容易造成护理缺陷。4.1.1.5工作...
