第四次国家卫生服务调查家庭健康询问调查问卷中华人民共和国卫生部2008年6月调查员入户致词：您好！我们是第四次国家卫生服务调查的调查员，这次调查由卫生部统一组织，国家统计局批准的家庭健康询问调查，主要是了解居民健康状况，为国家制定卫生政策提供信息，希望得到您的配合。所调查的内容仅用于相关的分析，我们将按照中华人民共和国《统计法》的要求，对您和您家人回答的问题加以保密。希望您能够如实回答下面的问题，非常感谢您的合作！本调查"属于私人家庭的单项调查表号：国卫调1表资料，非经本人同意不得泄漏"制表机关：卫生部《统计法》第三章十四条批准机关：国家统计局批准文号:国统制(2008)18号家庭健康询问调查表首页户主姓名____________电话号码家庭地址：________县（市/区）_________乡镇（街道）_________村（居委会）___________________________（详细地址）县（市或区）行政区划代码□□□□□□乡镇（街道）编码□村（居委会）编码□住户编码□□调查完毕后，填写下表（结果填在右侧空格中）半年内常住人口数（人）其中：15-49岁已婚育龄妇女数（人）5岁以下儿童数（人）60岁以上老年人口数（人）调查前两周内患病伤人数（人）调查前12个月内出院人数（人）1（农村地区）外出务工及随行的家庭成员数（人）该住户是：⑴第一次抽中户⑵替补调查户调查完成日期2008年月日调查员签名核实日期2008年月日调查指导员签名表1.家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答序号问题及选项回答1您家共有几口人（人）？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等）2近半年内，有几口人常住在家里（人）？3（农村地区询问）在县外务工并且半年内不常在家居住的人员数？（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）4您家住房类型是：⑴楼房⑵砖瓦平房⑶土坯平房⑷其它5您家生活住房建筑面积约多少（平方米）?6您家有几台电视机（台）？7您家电话拥有情况：⑴固定电话⑵移动电话⑶二者均有⑷二者均无8您家饮用水类型：⑴自来水⑵手压机井水⑶受保护的水井⑷雨水收集⑸受保护的泉水⑹未受保护的水井⑺未受保护的泉水⑻卡车或手推车送水⑼地表水⑽罐装水并用上述⑴-⑸做饭和洗手⑾罐装水并用上述⑹-⑼做饭和洗手⑿其它9您家厕所类型：⑴完整下水道水冲式⑵粪尿分集式⑶三联沼气⑷双瓮漏斗式⑸三格化粪池⑹双坑交替式⑺通风改良式⑻阁楼式⑼深坑防冻式⑽有盖板的坑式厕所⑾无盖板的坑式厕所⑿粪桶⒀无设施或灌木丛或田间⒁其他10离您家最近的医疗单位有多远？⑴不足1公里⑵1-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上11从您家到最近医疗单位需要多少时间（分钟）？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）3第4页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共32页序号问题及选项回答12您家年收入是多少（元）?（城市地区为家庭现金收入，农村地区为纯收入）13您家前一年生活消费性支出共为多少（元）？14其中：食品支出多少（元）？15衣着及日用品支出多少（元）？16交通、通讯支出多少（元）？17住房、水电及燃料支出多少（元）？18教育支出多少（元）？19文化及娱乐支出多少（元）？20药品、医疗服务及用品支出多少（元）？21其它支出多少（元）？22在外就学子女的费用（元）？23去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少（元）？（没有填0）24您家是否被确定为政府的医疗救助对象?⑴是⑵否⑶不知道25您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是第5页共32页第4页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共32页26若是，您认为导致经济困难的最主要原因是什么？⑴劳动力人口少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病⑸失业或无业⑹人为因素⑺其它序号问题及选项回答下列问题只在开展新型农村合作医疗地区调查，非合作医疗地区继续表2的调查内容27您家是否参加了新型农村合作医疗？⑴参加⑵从未参加⑶曾参加现已退出28您家没有参加或退出的最主要原因是什么？⑴不值得参加⑵付不起参合费⑶因为报销少，还是看不起病⑷不愿意支付参合费⑸...
