有机食品保持认证调查表(水产养殖及初加工产品)申请人全称______________________________负责人（法人）（签字、盖章）___________申请日期_________年_______月_________日中绿华夏有机食品认证中心地址：北京市海淀区学院南路59号邮编：100081x010-62一三一三29传真：010-62一三一三30E-mail：cofccx126x第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共11页注意事项1、本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。2、本表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3、本表涂改后无确认章（签字）无效。4、本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。5、本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、所有表格的栏目不得空缺，不填写的须说明理由。第4页共11页第3页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共11页第一部分基本情况1、基本情况申请者中文名称申请者英文名称组织机构代码经济类型注册办公地址邮政编码电话传真电子信箱网址法定代表人姓名职务电话号码手机号码联系人姓名职务电话号码手机号码生产基地地址联系人姓名电话加工厂地址联系人姓名电话2、养殖场生态环境情况序号项目结论请详细描述或提供相关文件（Y/N）1养殖基地及加工厂周围10Km内是否有矿场、化工厂等污染源？2养殖基地周围是否有新增加的加工业或制造业企业等？3养殖基地及加工厂大气是否受到污染？4养殖基地及加工厂水源是否受到污染？5养殖基地周围是否有林木过度采伐现象？6流入养殖场的地表径流是否含有工业、农业和生活污染物？7近期是否进行了水质监测？8水源是否符合国家2类水质标准？3、质量管理文件序号项目是否修订如修订请提供新版本第5页共11页第4页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共11页（是/否）（注：每两年修订一次）1《质量管理手册》2生产操作规程1、作物栽培规程2、生产中投入品的控制规程3、原料收获、运输、保管规程4、初加工和储藏规程5、批次号的编制方法以及管理规程6、机械设备维修、清洗方法及卫生管理规程7、教育、培训规程8、员工福利和劳动保护规程9、平行生产管理规程（存在平行生产的企业）4、前次颁证产品名称、数量与颁证结果产品名称有机食品转换期第年产品亩吨亩吨12345678注：如产品较多，请另附表格。5、本年度保持认证产品名称、数量产品名称面积（亩）总产量（吨）12第6页共11页第5页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共11页345678注：如产品较多，请另附表格。6、□扩大□缩小认证产品名称、数量（本年度生产规模发生变化的企业需填写此栏）产品名称注册商标基地名称地块号面积（亩）产量（吨）123456789107、上年度产品销售情况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口代理商简况中文名称：负责人：地址：邮编：x：传真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是口否口第6页共11页第7页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共11页8、前次认证整改要求完成情况（附相关证明材料）无整改要求整改要求时限整改是否及时整改情况全部完成基本完成没有进行整改是否负责人：内部检查员：日期：年月日第二部分养殖过程情况1、本年度养殖情况基地名称捕捞区域编号面积(公顷)捕捞区域水深主要养殖品种苗种来源苗种投放量收获量（斤）备注天然繁育人工繁育2、本年度套养情况基地名称捕捞区域编号套养品种苗种来源投放量（斤）投放时间是否转基因收获量（斤）备注天然繁育人工繁育第8页共11页第7页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共11页3、本年度天然饲料使用情况捕捞区域编号天然饲料投喂情况其它动物性饲料植物性饲料其它投喂期投喂量饵料系数野生人工养殖野生人工养殖4、本年度配合饲料使用情况捕捞区域编号配合饲料投喂情况其它品名来源情况说明添加防腐剂其它投喂期投喂量饵料系数名称是否天然5、本年度肥料使用情况捕捞肥料投喂情况其...
