有机食品保持认证调查表(水产养殖及初加工产品)申请人全称______________________________负责人(法人)(签字、盖章)___________申请日期_________年_______月_________日中绿华夏有机食品认证中心地址:北京市海淀区学院南路59号邮编:100081x010-62一三一三29传真:010-62一三一三30E-mail:cofccx126x第3页共11页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共11页注意事项1、本表无法人(负责人)签字、盖章及内部检查员签字无效
2、本表复制后无法人(负责人)签字、盖章及内部检查员签字无效
3、本表涂改后无确认章(签字)无效
4、本表应打印或用黑墨水正楷填写,否则不予受理
5、本表交付后不再受理补充修改说明材料
6、所有表格的栏目不得空缺,不填写的须说明理由
第4页共11页第3页共11页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4页共11页第一部分基本情况1、基本情况申请者中文名称申请者英文名称组织机构代码经济类型注册办公地址邮政编码电话传真电子信箱网址法定代表人姓名职务电话号码手机号码联系人姓名职务电话号码手机号码生产基地地址联系人姓名电话加工厂地址联系人姓名电话2、养殖场生态环境情况序号项目结论请详细描述或提供相关文件(Y/N)1养殖基地及加工厂周围10Km内是否有矿场、化工厂等污染源
2养殖基地周围是否有新增加的加工业或制造业企业等
3养殖基地及加工厂大气是否受到污染
4养殖基地及加工厂水源是否受到污染
5养殖基地周围是否有林木过度采伐现象
6流入养殖场的地表径流是否含有工业、农业和生活污染物
7近期是否进行了水质监测
8水源是否符合国家2类水质标准
3、质量管理文件序号项目是否修订如修订请提供新版本第5页共11页第4页共11