三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院)VIP专享VIP免费

三级综合医院等级评审标准几点体会(山大二院)XX省三级综合医院等级评审标准解读医院感染工作包括两个方面的内容：一、医院感染管理60分二、感染性疾病管理20分医院感染管理的标准依据法律、法规、规范标准和相关的规范性文件，总共有37个。一个法律、一个法规、四个规范。还有29个标准和标准性文件、省里有两个规范。我省标准主要是依据国家的法律、法规制定。同时参照卫生部有些医院评价标准，还结合我省的实际情况。一、医院感染管理部分。包括9个方面，评价要点9个。1.医院感染控制活动与医院的功能与临床工作相匹配，并且要求国家的法律法规相符合。2.医院感染的培训和教育。3.医院感染监测规范的落实。4.医务人员卫生规范落实。5.多重耐药菌医院感染控制和管理。6.通过医院感染监测信息来指导临床合理应用抗菌药物。7.消毒隔离工作要符合国家两个规范。一个是消毒技术规范；另一个是医院隔离技术规范。8.医院重点部门和重点环节的医院感染管理。9.医院废物和污水管理。（一）医院感染管理分以下几个方面，第一个评价标准里有三个要素，这三个要素，1.包括医院感染工作情况；2.医院感染组织机构建设和医院感染部门人员配制；3.管理人员的业务水平。如何检查。检查医院管理部门、检查医院感染管理有没有组织机构，包括三级网络。一级医院感染管理委员会、二级医院感染管理科、三级是临床科室医院感染管理小组。有这三级第1页共3页组织之后，我们要开展工作。1个是召开不同级别的会议。例如：医院感染委员会，要定期召开会议。我省规定要求，每个季度或每年至少召开两次全体委员会议，委员每次参加会议人数不少于3/4，每个季度一次。剩下两次要部分人员参加，有特殊情况委员会要随时召开会议。会议要有记录，要有就签到，会议内容，记录要清楚，要有工作持续改进。医院感染管理部门也可随时召开医院感染专题会议。这个会议什么样人参加，及时什么科室及哪些内容。选一定人员参加会议。会议也要有签到，会议记录，整个内容开会后要有落实。医院感染部门检查会议就这么多，然后医院感染部门要有制度存档，最好装订成册，制度应该有哪些，没有具体提出来。例如：医院感染监测报告制度。一系列消毒隔离制度，例如：换药室、治疗室、重点部门的消毒隔离制度，医疗废物管理制度，这些制度要跟国家法律、法规相一致。还要随着国家法律法规的变化，你的制度要不断更新，有的医院检查时看到还是按着原来医院感染规范制定的，这样的制度检查时发现是要扣分的，这是医院感染管理制度制定的情况。2个方面是要看医院管理部门人员组成，医院管理办法规定。医院200—250张床位实际使用。要配备1个专业人员。至少一名临床医生。3.医院感染管理人员不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、计划教育、防护管理等。4.考核医院感染专职人员掌握专业知识情况，包括医院感染管理的相关法律、法规，还有医院感染的基础知识、医院感染控制技术。（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育：要有计划。计划要分层次的。医生有医生的计划、护士有护士的计划，护理人员有护理人员的计划，后勤的有后勤的计划。检查时要看培训记录、培训内容、培训签到。这个培训签到医生和护士在培训部门有，看签到记录，要有全员培训2次。医务人员相关知识知晓率≥90%，怎么才能做到，这个培训不一定都是专题讲座，可采取多种形式，科室放光碟或三级讲座，培训相关科室的一部分人，例如，专职医生、专职护士，在由第2页共3页他们下去培训科里的人，这样有可能达到知晓率。还随时抽查医务人员掌握医院感染知识情况、下疗区，随机问医务人员，感染管理专职人员必须经省级以上医院感染培训，要求有培训证书或医学继续教育学分证。（三）讲《医院感染监测规范》3.1医院感染暴发事件掌握情况，查看医院感染部门了解在2年内是否发生一定数量的医院感染暴发事件，如果发生过查看相关资料，处理程序是否正确，如果没有发生，考核医院专职人员，关于医院感染暴发事件处理程序包括发现后如何上报，报给谁，怎么去处理这个事件的整个过程。同时随机抽查两名医生，回答医院感染暴发的概念和报告的程序。3.2要求每年开展1次...