第1页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共41页枣庄市法律援助格式文书示范文本枣庄市司法局二〇一二年四月第2页共41页第1页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共41页法律援助来访/电/信咨询登记表（）援咨字[]第号咨询人性别文化程度咨询时间联系电话住所咨询内容答复意见接待人员（签字）：日期：备注第3页共41页第2页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共41页法律援助申请表（）援申字[]第号申请人性别身份证号申请时间住所联系电话村（居）委会办公电话/民调主任电话：代理人代理人身份证号码对方当事人对方联系方式申请事项类别□刑事案件□公证事项□司法鉴定□依法请求国家赔偿□请求给予社会保险待遇或者最低生活保障待遇□请求发给抚恤金、救济金□请求给付赡养费、抚养费、扶养费□请求支付劳动报酬□主张因见义勇为行为产生的民事权益□因工伤、交通、医疗事故或者其他人身伤害事故受到人身损害要求赔偿或者补偿□因劳动合同关系使权益受到损害要求赔偿或者补偿□因遭受家庭暴力、虐待、遗弃受到损害要求赔偿或者补偿□因征地、拆迁使权益受到损害要求赔偿或者补偿□因假劣种子、农药、化肥以及环境污染使权益受到损害要求赔偿或者补偿□其他申请法律援助的案情及理由申请人承诺：本人经济困难，无力支付法律服务费用，因此就上述事项申请法律援助
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申请人或代理人（签字）：日期：备注第4页共41页第3页共41页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共41页法律援助申请人及其家庭经济状况证明申请人基本信息姓名性别身份证号码联系电话申请人及其家庭经济状况收入情况□职业收入（工资，含离退休金）：元/月□种植、养殖、个体经营扣除成本后的净收入：元/月
