附件4国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地建设项目单位申请表（2006年）申请单位名称：（盖章）申请项目类别：中医□中西医结合□项目负责人：单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人副高以上人员数人床位总数张动物室级别医疗设备总值万元服务量及服务效率年门急诊人次人次平均门急诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间《中医病证诊断疗效标准》是□，否□；年月《中医病证分类与代码》是□，否□；年月《中医急症诊疗规范》是□，否□；年月《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》是□，否□；年月《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》是□，否□；年月《中医护理常规、技术操作规程》是□，否□；年月二、急诊临床基地综合情况一般情况是否原全国中医急症医疗中心或建设单位是□否□定点建设时间年月验收时间年月人员数人床位数张平均每床建筑面积m2急诊基地中药院内制剂品种数种是否设立急诊临床研究室是□，否□急诊基地设备总值万元急诊基地建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元医德医风情况网络建设情况网络主要协作单位名称开展的主要工作服务量及服务效率年急诊人次人次平均急诊费用/人次元年出院人次人次中医治疗率%病床使用率%病床周转次数次/年/床抢救成功率%平均住院费用/人次元平均住院日日随访病人数/年人次年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％二、急诊临床基地综合情况（续1）★抢救室基本情况★ICU基本情况★急诊绿色通道基本情况★急诊业务开展能力二、急诊临床基地综合情况（续2）病种质量管理病种名称中医治疗率有无中医/中西医结合诊疗规范ICD标准诊断准确率中医诊断符合率中医辨证准确率治愈显效率抢救成功率平均住院日平均住院费用/人次%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元%%%%%%日元汇总%个%%%%%日元注：如形成中医或中西医结合诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报表的附件一收治病种主要病种病种名称年出院人数人次人次人次人次人次其他病种二、急诊临床基地综合情况（续3）开展的主要特色疗法种。（注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为该申报表的附件二）形成的急诊护理规范种。（注：请分别列出3个病种的护理常规，作为该申报表的附件三）主要诊疗及实验设备设备名称价格(万元)购买日期产地型号月均使用人次(份)院外使用比例三、急诊临床基地学术建设情况1、基础研究三、急诊临床基地学术建设情况（续1）2、临床研究三、急诊临床基地学术建设情况（续2）3、主要创新点四、急诊临床基地科研课题、成果、论文及相关情况科研课题情况课题级别数量国家级省部级注：请详细列出课题名称、课题来源、确定时间、完成情况等，作为该申报表的附件四科研成果情况成果级别数量国家级省部级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为该申报表的附件五学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为该申报表的附件六先进技术引进情况四、急诊临床基地科研课题、成果、论文及相关情况（续）科研成果推广情况组织的学术会议情况参加的学术会议情况五、急诊临床基地学术梯队情况学科带头人姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术继承人姓名性别年龄学历、学位职称硕、博导师姓名性别年龄学历...
