附件4国家中医药管理局中医、中西医结合急诊临床基地建设项目单位申请表（2006年）申请单位名称：（盖章）申请项目类别：中医□中西医结合□项目负责人：单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人副高以上人员数人床位总数张动物室级别医疗设备总值万元服务量及服务效率年门急诊人次人次平均门急诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入万元，其中医疗收入占％，药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％主要诊疗、实验设备编号设备名称价格（万元）购买日期产地型号12345678910中医药行业标准规范执行情况标准规范名称是否执行及执行时间《中医病证诊断疗效标准》是□，否□；年月《中医病证分类与代码》是□，否□；年月《中医急症诊疗规范》是□，否□；年月《中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、治法部分）》是□，否□；年月《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》是□，否□；年月《中医护理常规、技术操作规程》是□，否□；年月二、急诊临床基地综合情况一般情况是否原全国中医急症医疗中心或建设单位是□否□定点建设时间年月验收时间年月人员数人床位数张平均每床建筑面积m2急诊基地中药院内制剂品种数种是否设立急诊临床研究室是□，否□急诊基地设备总值万元急诊基地建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元万元万元医德医风情况网络建设情况网络主要协作单位名称开展的主要工作服务量及服务效率年急诊人次人次平均急诊费用/人次元年出院人次人次中医治疗率%病床使用率%病床周转次数次/年/床抢救成功率%平均住院费用/人次元平均住院日日随访病人数/年人次年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其中中药饮片占％、中成药占％、西药占％
