第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共9页贵州省建设工程安全施工措施备案表工程项目编号：黔（）建安【】第号工程名称：建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）贵州省建设厅制第2页共9页第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共9页填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案;10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1工程名称工程造价万元工程地址安全防护文明施工措施费用万元建筑面积m2结构类型总高度m跨度m总层数层地上地下计划开工日期年月日计划竣工日期年月日各方主体单位名称资质等级及资质证书号负责人联系电话第3页共9页第2页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共9页建设单位施工单位监理单位设计单位勘察单位施工单位安全生产许可证编号二、法定代表人委托责任人任命书表2本栏由项目各责建设单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设工程安全生产负责，并指派为项目负责人（电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日第4页共9页第3页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共9页任单位填写设计单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计负责，并指派为项目设计负责人（证书编号：电话：）。单位（章）法人代表（章）年月日施工单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程施工安全生产负责，并指派为项目负责人（证书编号：电话：），指派为项目专职安全员（证书编号电话：）单位（章）法人代表（章）年月日监理单位根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施工安全生产承担监理责任，并指派为项目总监理工程师（证件编号电话：）单位（章）法人代表（章）年月日三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3单位职务姓名资格证名称资格证编号“三类人员”考核合格证联系电话建设单位现场负责人现场工作人员监理总监理工程师第5页共9页第4页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共9页单位专业监理工程师专业监理人员施工单位公司分管安全负责人公司技术负责人公司安全科负责人项目负责人项目技术负责人安全施工措施编制人员项目专职安全员四、特殊作业人员持证上岗情况表4序号工种姓名证书编号序号工种姓名证书编号第6页共9页第5页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共9页注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。五、起重机械设备使用计划表5序号设备名称型号数量产权单位进场时间搭设总安、拆企业名称第7页共9页第6页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共9页注：1、起重机械设备包括：塔式起重机、无聊提升机、外用电梯等起重机械设备。2、吊篮、整体式提升脚手架、模板等自升式架设施也应列入使用计划。六...
