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第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共3页电力设施保护区内保留、种植植物许可申请表申请单位（人）名称照片单位地址单位性质电话法人代表身份证号电力设施情况设施名称电压等级KV线路名称线路长度KM杆塔高度及数目线路电压等级KV电力设施保护区范围植物情况保留、种植植物地点植物名称生长最终高度保留植物地点位置图安全措施电力设施产权单位意见（公章）年月日市经委审查意见（公章）年月日第2页共3页第1页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共3页备注：电力设施情况由电力设施产权单位填写
行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注第3页共3页第2页共3页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共3页
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