第1页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共8页现场勘察记录勘察单位编号勘察负责人勘察人员勘察的路线或设备的双重名称(多回应注明双重称号):工作任务(工作地点或地段以及工作内容):现场勘察内容1
需要停电的范围:2
保留的带电部位:3
作业现场的条件
环境及其他危险点:4
应采取的安全措施:5
附图与说明:记录人:勘察日期:年月日时分至日时分第2页共8页第1页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共8页电力线路第一种工作标单位编号1
工作负责人(监护人)班组2
工作班人员(不包括工作负责人)共人3
工作的线路或设备双重名称(多回路应注明双重称号)4
工作任务工作地点或地段(注明分
线路的起止杆号)工作内容5
计划工作时间自年月日时分至年月日时分6
安全措施(必要时可附页绘图说明)6
1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器(开关)
隔离开关(刀闸)
熔断器(包括分支线
用户线路和配合停电线路):6
2保留或邻近的带电线路
3其他安全措施和注意事项:6
4应挂的接地线线路名称及杆号接地线编号工作票签发人签名年月日时分工作负责人签名年月日时分收到工作票7
确认本工作票1~6项,许可工作开始许可方式许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时分年月日时分第3页共8页第2页共8页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共8页年月日时分8
确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名:9
工作负责人变动情况原工作负责人离去,变更为工作负责人
工作票签发人签名年月日时分10
工作人员变动情况(变动人员姓名
日期及时间)工作负责人签名____________11
工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日时分工作许可人签名年月日时