第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共11页非煤矿山建设项目安全设施审查书（试行）项目名称申请单位审查事项受理日期受理人审查部门青岛市安全生产监督管理局制样第2页共11页第1页共11页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共11页填写说明一、本审查书由负责非煤矿山建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写
二、本审查书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名
三、本审查书封面中，“项目名称”栏，填写申请单位提交的《非煤矿山建设项目安全设施审查申请书》中的建设项目名称；“审查事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、安全设施设计审查和竣工验收；“受理日期”和“受理人”栏，填写建设项目安全设施审查收到申请的日期和受理人；“审查部门”栏，填写审查部门的全称
四、本审查书“申请单位”、“项目类型”、“总投资”、“安全设施投资额”栏，分别按申请单位《非煤矿山建设项目安全设施审查申请书》填写
五、本审查书“专家组评审意见”，填写邀请专家的评审意见，并由推选的专家组组长签字
六、本审查书“专家组组成人员”栏，填写邀请专家的简要情况，并由本人签字
七、本审查书“审查部门审查”栏目中，“审查人员”栏，填写参与审查人员的简要情况；“审查人员审查意见”栏，填写审查人员的意见和理由简要说明，并由组织审查的负责人签字；“审查部门承办处（科、室）意见”栏，填写审查部门承办审查的处（科、室）的审查意见和简要说明，并由处（科、室）负责人签字；“审查部门意见”栏，填写审查部门审议的内容，主要负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章
八、本审查书“拟出具的建设项目安全设施审查意见书编号”栏，填写拟对该建设项目出具本项安全设施审
