社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料:1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料(交原件)及电子文档;2、医疗机构执业许可证正、副本(验原件,交复印件);3、医疗机构的等级审评文件及相关第2页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共34页证明,或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件,交复印件);3、上年度医疗机构基本情况(含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况)书面材料及电子文档;4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录(格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》,书面资料和电子文档各一份);第3页共34页第2页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共34页5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料(验原件,交复印件);6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所(室)的,须《社会保险基金征收核定单》(验原件,交复印件);7、申请单位所在地理位置的分布图,标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离;8、所在街道办事处社区工作站的证明,证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区;第4页共34页第3页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4页共34页9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明。深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书第5页共34页第4页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第5页共34页(2010年版)申请单位申请时间填表说明一、本表请用黑色钢笔填写,要求内容真实、字迹第6页共34页第5页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第6页共34页工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式,分100万元以上、10-50万元、10万元以下三个档次打印清单并附软盘。第7页共34页第6页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第7页共34页五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构(门诊部)及社康服务中心各自为单位分别填写。第8页共34页第7页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第8页共34页医疗机构名称第9页共34页第8页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第9页共34页医疗机构地址所有制形式是否营利性机构是否执业许可证号主管部门开户银行帐号注册资金医院级别医疗业务用地面积第10页共34页第9页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第10页共34页法人代表联系电话医保分管领导联系电话医保管理部门负责人联系电话工作人员联系电话机构代码医保单位代码第11页共34页第10页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第11页共34页医院在职职工人数(编内)医院在岗职工人数(含聘用)门诊部注册执业医生数量门诊部在岗数量(含聘用)社康中心编内正式医生数量社康中心在岗数量(含聘用)社康中心全科医生数量总人数高级职称中级职称初级职称第12页共34页第11页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第12页共34页卫生技术人员构成医生护士医技人员其他合计第13页共34页第12页共34页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第13页共34页床位情况核定床位数实际开放床位数设备情况100万元以上设备共计台元50-100万元设备共计...