社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明申请我市社会医疗保险定点医疗机构资格的单位须向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：1、《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书》书面材料（交原件）及电子文档；2、医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；3、医疗机构的等级审评文件及相关第2页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共34页证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；3、上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；4、已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录（格式详见《深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请医保药品总目录》，书面资料和电子文档各一份)；第3页共34页第2页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共34页5、医疗服务场所产权和租赁合同相关材料（验原件，交复印件）；6、申请单位为企业事业单位对内服务的卫生所（室）的，须《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）；7、申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医疗机构分布情况及与申请单位的距离；8、所在街道办事处社区工作站的证明，证明医疗机构位于哪个街道办事处社区工作站辖区；第4页共34页第3页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共34页9、市卫生监督管理部门出具既往2年内有无违规处罚记录的证明、既往2年内是否发生四级以上医疗事故情况、年检校验情况证明
深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书第5页共34页第4页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共34页（2010年版）申请单位申请时间填表说明一、本表请用
